国家赔偿（国家赔偿复议）申请书（参考样本）

国家赔偿（国家赔偿复议）申请书（参考样本）

赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、工作单位、职业、住址、邮政编码、联系方式。单位请求赔偿的，需写明法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式）。

代理人：……（姓名、性别、年龄、民族、工作单位、职业、住址、邮政编码、联系方式，与赔偿请求人关系等情况。）

赔偿义务机关：……（名称）

赔偿请求：申请赔偿的具体要求、事实根据和理由。

附：身份证明、诉讼终结的法律文书、侵犯人身权、财产权相关证明、申请复议需递交赔偿决定书

此致

上海市杨浦区人民检察院

赔偿请求人：（签名或盖章）